AUXÍLIO-DOENÇA: REQUISITOS E AÇÃO JUDICIAL PARA CONCESSÃO

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Saiba o que fazer para conseguir o auxílio-doença previdenciário e como buscar seu direito judicialmente se sua perícia médica for negada pelo INSS.

O auxílio-doença é aquele benefício concedido pelo INSS quando o segurado se encontra acometido por doença parcialmente incapacitante, seja doença

Vamos aprender um pouco mais?

SUMÁRIO

1. Fundamentação legal do auxílio-doença
2. Requisitos para concessão do benefício
3. Como funciona a ação
4. O que preciso para ingressar com a ação
5. Conclusão

1) FUNDAMENTAÇÃO LEGAL DO AUXÍLIO-DOENÇA PREVIDENCIÁRIO

O auxílio-doença é o benefício devido ao segurado que se encontre incapacitado para o trabalho por mais de 15 dias. Este benefício está previsto na Lei nº 8.213/91, mais precisamente em seu art. 59, que diz:

Art. 59. O auxílio-doença será devido ao segurado que, havendo cumprido, quando for o caso, o período de carência exigido nesta Lei, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos

Como se pode ver, a lei estabelece os requisitos que devem ser preenchidos para que o segurado consiga ser afastado da empresa e passe a receber o benefício de auxílio-doença.

Contudo, apesar de parecer simples, a interpretação por parte do INSS acerca dos requisitos legais costumeiramente é equivocada, já que algumas vezes o segurado tem nítido direito ao benefício e mesmo assim o INSS não concede o auxílio-doença ao segurado.

Muitas vezes, com a negativa, o segurado é obrigado a retornar ao trabalho ainda incapacitado e sua doença se agrava. Em alguns casos, dependendo da gravidade da doença, pode ocorrer até mesmo o óbito do segurado.

Para entender melhor, explicaremos abaixo cada um dos requisitos para a concessão do auxílio-doença.

2) REQUISITOS PARA CONCESSÃO DO BENEFÍCIO

2.1) QUALIDADE DE SEGURADO

Todo cidadão que se filia ao INSS e contribui mensalmente com a Previdência Social, automaticamente mantém a “qualidade de segurado”. Em outras palavras, pagando mensalmente a contribuição à previdência (costumeiramente recolhida pelo empregador e descontado do empregado) ou ainda mediante pagamento de guia DARF ou GPS e ainda MEI, o segurado terá direito aos benefícios oferecidos pela Previdência Social.

Por óbvio, enquanto contribui mensalmente com a Previdência, o segurado permanecerá podendo usufruir dos benefícios oferecidos pelo INSS.

Contudo, a lei prevê hipóteses nas quais mesmo não contribuindo o segurado terá direito aos benefícios.

Em regra, o beneficiário manterá a qualidade de segurado por até 12 (doze) meses após a cessação das contribuições INDEPENDENTEMENTE DE CONTRIBUIÇÕES se deixar de exercer atividade remunerada abrangida pela Previdência Social. Essa “benesse legal” é chamada de “período de graça”.

Além disso, se o segurado já tiver feito mais de 120 (cento e vinte) contribuições durante o tempo de sua filiação ao INSS, o período de graça será prorrogado por até 24 (vinte e quatro) meses.

Uma observação que deve ser feita também é que para o INSS essas 120 contribuições devem ser ininterruptas, mas há precedentes judiciais entendendo que mesmo não sendo ininterruptas o beneficiário mantém a qualidade de segurado.

A lei prevê ainda a prorrogação do prazo por mais 12 (doze) meses no caso de o segurado provar que se encontra desempregado.

Ou seja, para que seja concedido o auxílio-doença ao segurado, em regra, ele precisa estar contribuindo, mas nas situações acima previstas ainda assim se pode conseguir o benefício. Muito comumente o INSS não observa que o segurado está no “período de graça” e então nega o benefício. Esse tipo de negativa pode e deve ser combatida judicialmente. Para saber mais sobre o PERÍODO DE GRAÇA para segurados desempregados, clique aqui.

2.2) PERÍODO DE CARÊNCIA

Outro requisito, previsto no art. 59 da Lei 8.213/91, é o cumprimento do período de carência.

A própria lei prevê em seu art. 24 o que é o período de carência:

Art. 24. Período de carência é o número mínimo de contribuições mensais indispensáveis para que o beneficiário faça jus ao benefício, consideradas a partir do transcurso do primeiro dia dos meses de suas competências.

Portanto, para que o segurado tenha direito a alguns benefícios previdenciários deve contribuir mensalmente com a Previdência por um período mínimo  também previsto em lei.

O período de carência do auxílio-doença está previsto no inciso I do art. 25, que prevê o mínimo de 12 (doze) contribuições mensais para a concessão deste tipo de benefício.

Em casos de acidente de qualquer natureza ou de doença profissional ou do trabalho a lei prevê em seu inciso II do art. 26 que há a isenção de carência. Portanto, nesse caso, preenchido os demais requisitos, o segurado faz jus ao benefício de auxílio-doença ainda que não tenha cumprido o período de carência de 12 meses estipulado em lei.

Visto, portanto, o requisito da carência, vamos analisar agora o requisito para o benefício de auxílio-doença que dá mais problema com o INSS: a incapacidade temporária para o trabalho.

2.3) INCAPACIDADE TEMPORÁRIA PARA O TRABALHO

Conforme dito, o requisito para o auxílio-doença é a incapacidade temporária do segurado para o desempenho de seu trabalho.

O próprio nome do benefício já pressupõe que seu pagamento deve se dar em razão de o segurado estar padecendo de uma doença. E a incapacidade advinda dessa doença deve ser incapacitante temporariamente, pois, se for definitivamente incapacitante, o benefício a ser pago ao segurado será o de aposentadoria por invalidez.

Vale deixar claro que não basta que a pessoa seja portadora de algum tipo de doença, mas, sim, de uma doença incapacitante.

Verificado o preenchimento doa requisitos acima e a incapacidade parcial, o INSS não pode negar o benefício.

Contudo, acontece que muitas vezes o INSS entende que o segurado não encontra-se acometido por doença incapaz e, após a realização da perícia pelo Serviço de Perícia Médica do INSS, ele nega o auxílio-doença ao segurado.

Nesse caso, a saída é ingressar com ação judicial de concessão de auxílio-doença.

3) COMO FUNCIONA A AÇÃO?

A ação em face do INSS para buscar a concessão do benefício não costuma demorar muitos anos nos Juizados Federais da Grande Vitória.

O advogado ingressa com a ação explicando toda a situação de saúde do cliente e juntando toda documentação médica e também a carta do INSS que comunica a negativa do benefício, além, é claro, dos documentos pessoais.

Feito isso, em média em 3 ou 4 semanas o juiz nomeia o médico perito, que costuma marcar a data da perícia para 1 ou 2 meses depois.

Realizada a perícia, o médico perito tem o prazo de até 30 dias para fazer o laudo e juntar no processo (esse prazo varia, pois cabe ao juiz de cada vara defini-lo).

Assim que o laudo for juntado ao processo, o advogado e o INSS serão intimados para se manifestar ou impugná-lo, sendo que o INSS também poderá apresentar sua defesa (chamada de “contestação”).

Se não houver problemas processuais no laudo pericial, o processo vai para o gabinete do juiz para ser dada a sentença concedendo ou não o direito ao segurado.

Os juízes não tem prazo para sentenciar, mas aqui na Grande Vitória a sentença costuma sair em média em 4 meses. Na comarca da Serra/ES costuma ser mais demorado, e em Vitória/ES, mais rápido.

Se houver procedência da ação e não houver recurso, o INSS vai ser intimado para implantar o benefício do segurado e pagar os valores referentes aos “atrasados” desde a data do requerimento ou da perícia.

Quanto aos atrasados, o INSS faz os cálculos e apresenta no processo, abrindo prazo para o advogado se manifestar. Se houver concordância e os valores forem até 60 salários mínimos, o pagamento se dará mediante Requisição de Pequeno Valpr (RPV), cujo pagamento ocorre em até 3 meses a contar da data da solicitação ao Tribunal Federal responsável pela respectiva comarca de domicílio do segurado. Se a soma ultrapassar 60 salários mínimos, será expedido Precatório, que costuma demorar bastante para ser pago.

No artigo SAIBA COMO FUNCIONA UM PROCESSO JUDICIAL DE AUXÍLIO-DOENÇA fizemos um fluxograma com as etapas de um processo judicial de auxílio-doença. Não deixe de olhar!

4) O QUE PRECISO PARA INGRESSAR COM A AÇÃO?

Como dito, o advogado precisa comprovar no processo que o INSS negou o benefício. Sendo assim, os seguintes documentos são imprescindíveis para a ação:

• Documentos pessoais (RG, CPF, CNH etc)
• Comprovante de residência
• Todos os laudos médicos que comprovem a incapacidade parcial ou total para o trabalho
• Decisão de negativa/indeferimento de benefício expedida pelo INSS (digital em PDF ou impressa)
• Procuração (documento elaborado pelo advogado)
• Declaração de hipossuficiência (documento elaborado pelo advogado)
• Contrato de prestação de serviços advocatícios (documento elaborado pelo advogado)

Os documentos acima podem ser cópias ou digitalizações em PDF mediante fotos legíveis, pois o processo é digital em todo o Brasil. Mas é de suma importância o cliente guardar em sua posse as vias originais.

5) CONCLUSÃO

Se você teve seu benefício de auxílio-doença negado, é muito importante buscar seu direito judicialmente, pois só assim poderá receber do INSS aquilo que realmente lhe é devido.

Espero que tenham gostado das dicas! E se chegou até aqui e quer mais informações sobre como conseguir seu benefício do INSS, utilize nossas ferramentas de contato.

Ramon Fávero – OAB/ES 20.163
Advogado especialista em Direito Tributário, Empresarial, Civil e Previdenciário
Telefones: (27) 99710-0054 / (27) 3299-0998